随着中国人口结构不断老龄化，退行性腰椎疾病如腰椎滑脱、腰椎间盘突出、腰椎管狭窄等的发病率日渐增高。对于需要手术的患者，腰椎椎间融合术是其主要治疗选择。目前主要的治疗方式为后路腰椎椎间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF），其临床疗效确切，但存在创伤大，术后恢复慢等问题［1］。而微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术（minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）采用微创方法，可减少手术创伤，但目前关于其适应症及临床疗效的相关研究仍较少。笔者通过回顾分析2017年6月至2018年12月，在本科室采用MISTLIF治疗的退行性腰椎疾病患者30例，与同期经PLIF手术治疗的30例患者进行比较。探讨MISTLIF手术相对于PLIF手术的优势。
1 资料与方法
1.1 一般资料
通过纳入本单位2017年6月至2018年12月脊柱外科收治的腰椎退行性疾病患者，均符合入选标准，在患者及家属签署知情同意书后，每组各纳入30例患者，分别采用MIS-TLIF和PLIF进行手术，两组手术为同组医生施行。本临床研究获揭阳市人民医院伦理委员会批准通过，并严格按照伦理要求执行。
本研究纳入标准为：①临床症状为严重的腰痛或者腰腿痛，伴或不伴有间歇性跛行；②影像学表现为单节段腰椎滑脱（Ⅰ～Ⅱ度）、腰椎管狭窄、腰椎间盘突出，且与临床症状相符；③经过3个月以上的保守治疗无明显效果，症状反复发作；④无精神类疾病，能耐受手术及配合随访者。排除标准为：①经症状、体征、影像学检查判断为多节段腰椎病变者；②有腰部手术、骨折、肿瘤、感染病史者；③患有其他严重的系统性疾病患者；④伴有椎体先天发育异常或退变性脊柱侧弯或严重畸形者。
1.2 手术方法
传统开放PLIF手术：行常规腰椎术前准备，全麻后取俯卧位，腹部垫空，使脊柱呈后伸状态。取后正中切口，自棘突向两侧剥离椎旁肌肉和软组织，C臂透视确认病变节段后置入椎弓根螺钉，并再次确认螺钉位置良好。切除病变椎间隙上位椎体棘突和部分椎板，切下的骨组织去除软组织后制成骨粒。咬除黄韧带，清除周围骨赘。将神经根和硬膜囊拉向中线，清除椎间盘和软骨终板，将部分骨粒置入椎间隙前方，准备合适高度的融合器后置入椎间隙，C臂确认椎间融合器位置合适。裁剪合适的钛棒并加压固定。探查无活动性出血，置入引流管，逐层缝合切口。
Quadrant通道辅助MIS-TLIF手术［2］：行常规腰椎术前准备，全麻后取俯卧位，C臂透视确认病变节段及上下椎弓根中心点并做好体表标记，依次切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，钝性分离多裂肌和最长肌间隙，显露关节突关节，放置导杆，逐级放置软组织扩张套筒，安装Quadrant通道，放置合适长度的可扩张叶片并固定于自由臂上。去除套筒，适度撑开叶片，并行固定，拧紧自由臂各关节，置入冷光源及侧方拉钩显露术区，充分暴露椎板及关节突关节，C臂确认节段后行椎间孔减压，显露并切除肥厚的黄韧带、增生的关节突，髓核钳取出椎间盘髓核组织，处理椎间隙及软骨终板，将咬除的椎板及上下关节突骨组织修成骨粒并放置于椎间融合器中，植入椎间隙前半部分。去除通道后置入椎弓根钉，对侧仅行置钉，安装连接棒并加压固定，再次探查后生理盐水冲洗术野，放置引流管，逐层缝合切口。
1.3 疗效评定
所有患者均进行随访，时间为1年。记录两组病例：①手术时间、术中出血量、术后引流量、卧床时间及住院时间；②术前、术后1、6、12月ODI评分［3］（Oswestry disability index，ODI）；术前、术后1、6、12 月 腰 腿 痛 VAS 评 分［4］（visual analogue scale，VAS）；③复查X线评估末次随访腰椎融合情况。其中腰椎融合率采用Bridwell方法评估［5］，滑脱分度采用Meyerding方法进行评分［6］。
椎体滑脱患者回复率计算方法为，定义病变节段上位椎体后缘与下位椎体后缘距离为滑脱距离：（术前滑脱距离-术后滑脱距离）/术前滑脱距离。
1.4 统计学方法
本组数据均由SPSS 22.0软件进行处理分析，融合率采用比率（%）的形式表示。计量资料采用均数±标准差（x±s）的形式表示。其中两组间计量资料比较采用t检验，多组间比较采用方差分析；计数资料比较采用卡方检验，以α=0.05为标准，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结 果
术程顺利，术后患者生命体征平稳，未出现心脑血管意外。两组基线资料（性别、年龄、病变类型、病变节段）比较，差异无统计学意义，两组资料具可比性。两组围手术期资料比较可见MIS-TLIF组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后卧床时间、术后住院时间均明显小于PLIF组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。而术后ODI、VAS评分术后1月、6月、1年均较术前改善，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组术后1月、6月比较，MIS-TLIF组ODI、VAS评分均优于PLIF组，差异具有统计学意义（P＜0.05），而术后1年两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后1年椎间融合分级比较差异无明显统计学意义（P＞0.05）。PLIF手术滑脱患者滑脱回复率优于MIS-TLIF组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。对于围手术期并发症，PLIF组术中1例硬膜囊破裂，可经缝合修补，术后出现脑脊液漏，予放置引流5天后拔除，术后恢复良好。一例患者术后卧床7天，出现肺部感染，经保守治疗可治愈。TLIF组术后1例患者出现对侧的神经根症状，经保守治疗可好转。一例患者术后X线发现置钉超过椎弓根外缘，但不影响手术疗效。而两组均未发生定位错误、神经损伤、手术部位感染、内固定物松脱等并发症，术后临床疗效良好，无需再次手术。
表1 两组患者基线资料比较
组别MIS-TLIF PLIF统计量P值例数30 30性别/例男18 13 χ2=1.669 0.196女椎管狭窄病变节段L3/4 12 17年龄/岁52.9±13.5 55.0±14.1 t=-0.589 0.558病变类型椎体滑脱10 10 χ2=0.102 0.950椎间盘突出11 12 9 7 1310 8 61113 χ2=0.635 L4/5L5/S1 0.728
表2 两组患者围手术期资料比较
组别MIS-TLIF PLIF t值P值例数30 30手术时间/min 219.7±84.2 166.6±34.3 3.193 0.002术中出血量/mL 161.6±75.8 302.2±161.7-4.314＜0.001术后引流量/mL 54.0±20.3 245.7±83.3 12.254＜0.001术后卧床时间/d 1.4±0.6 2.9±1.1 6.784＜0.001术后住院时间/d 5.6±2.5 9.2±2.5-5.550＜0.001
表3 两组患者术后疗效比较
注：*多组间方差分析，术后各组与术前VAS、ODI评分相比P均小于0.001
组别MIS-TLIF PLIF t值P值例数30 30 VAS评分ODI评分术前7.7±1.3 7.6±1.0 0.446 0.657术后1月2.1±1.1 4.1±1.1 6.659＜0.001术后6月1.9±0.6 3.0±0.9 6.238＜0.001术后1年1.8±0.8 1.9±1.0 0.576 0.567 P*P*＜0.001术前70.8±11.0 71.6±16.5 0.156 0.877术后1月26.8±9.8 42.7±9.8 6.293＜0.001术后6月13.9±4.7 24.8±6.1 7.719＜0.001术后1年13.0±2.9 12.5±3.4 0.662 0.511＜0.001
表4 两组患者椎间融合率及滑脱患者相关统计
组别 例数 滑脱回复率滑脱患者相关统计例数MIS-TLIF 301053.60±8.369 PLIF t值/χ2 P值30椎间融合分级/例数Ⅰ级/19Ⅱ级/11Ⅰ级/17Ⅱ级/13 0.279 0.598 10滑脱分级Ⅰ级/8Ⅱ级/2Ⅰ级/7Ⅱ级/385.80±6.426 9.650＜0.001
3 讨 论
腰椎退行性疾病包括腰椎间盘突出、腰椎滑脱、腰椎管狭窄等疾病随着人口老年化到来日渐增多。对于需手术治疗的患者，目前存在多种手术方式，如PLIF、前路腰椎椎间融合术（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）、MIS-TLIF 等 技术［7］。PLIF手术是椎间融合术的经典术式，但临床研究发现，其对后路结构及脊柱旁肌的损害较大，且在术中需将硬膜囊牵拉过中线，可能造成神经根或硬膜囊的损伤，本研究PLIF组术中1例发生硬膜囊撕裂［1］。ALIF可减少神经牵拉，但必须经腹膜后入路，大多数脊柱外科医生对此入路不熟悉，可引起腹膜后血肿、逆行性射精等并发症，目前较少使用［8］。
经椎间孔入路手术理论上可减少对后路结构的破坏，减少神经牵拉，通过逐级扩张通道，可减少脊柱旁肌的损伤，并尽可能保护患侧脊柱后方结构，对侧则可完整保留［9］。本研究中MIS-TLIF组通过单侧减压方式达到手术目的，通道下进行手术，可直接对病变结构减压，尽可能少地破坏后柱稳定结构，术中出血量及术后引流量较PLIF组减少。
而MIS-TLIF手术时间比组PLIF组长，这与MIS-TLIF组术中在有限空间操作以及需术中反复X线照射确认有关。也与本单位开展例数较少，尚处于学习曲线初期相关。Silva等人［10］绘制MISTLIF组学习曲线发现，进过最初的44例患者后，手术时间渐下降并趋于稳定，且往后患者的长期手术效果、神经症状较早期患者改善。本研究手术时间较文献手术时间较长，仍有进一步改进空间。
本研究中，MIS-TLIF组术后1月、6月ODI、VAS评分均优于PLIF组（P＜0.05），且术后卧床时间、术后住院时间均明显小于PLIF组（P＜0.05）。推测与术中较少牵拉多裂肌有关，部分PLIF术后患者因腰痛而导致下地时间推迟，延迟康复。Fan S等［11］通过对比经通道PLIF和开放PLIF发现，术后1年MR显示经通道PLIF病变多裂肌横断面积萎缩明显少于开放PLIF（12.2%vs 36.8%，P＜0.05），多裂肌T2信号改变明显较少（10.6%vs 34.4%，P＜0.05），且与术后肌酐、ODI、VAS评分明显相关。提示术中过度牵拉损伤多裂肌，导致术后腰痛症状发生［11］，与本研究结论相符。
两组术后1年VAS、ODI差异无统计学意义，与荟萃分析结果相符［7］。经过1年后，虽多裂肌可因失神经化而萎缩［11］，但并不影响临床效果。尽管如此，在短期疗效方面，MIS-TLIF仍优于开放PLIF，有利于患者术后快速恢复至术前状态。
但两组术后1年椎间融合分级差异无统计学意义。理论上MIS-TLIF对脊柱血运保护较好，有助于融合。对于腰椎滑脱患者，本研究例数较少，但可见PLIF组滑脱回复率优于MIS-TLIF组，这可能与MIS-TLIF组保留的韧带和肌肉张力较大而影响复位有关。文献报道，对于重度滑脱患者，原位融合可达到75%～80%的患者满意率［12］。而对于轻度腰椎滑脱患者，原位融合可达到与复位患者同样的手术疗效［13］。虽然MIS-TLIF滑脱复位率不如PLIF组，但对于轻度腰椎滑脱患者已可达到手术目的，并可减少手术创伤。
两组术后并发症发生率相当。对于对侧椎间孔狭窄的患者，通道下不能直接减压对侧神经根，而只能通过放置合适大小的椎间融合器进行间接减压。本研究MIS-TLIF组一例对侧神经根症状发生，回顾发现其术前椎间孔狭窄，术后神经根激惹而出现症状。在Yang Y［14］等人的研究中，对侧椎间孔过小是MIS-TLIF术后对侧神经根症状出现的危险因素。我们建议对侧椎间孔过于狭窄时，术中尽可能恢复椎间高度或行对侧椎间孔直接减压。
综上所述，MIS-TLIF术后1年可达到与PLIF组相同的临床疗效和融合率，但6月内VAS、ODI评分相比更优，术后卧床时间及住院时间较短，有利于患者术后快速康复。但手术时间相比较长，且滑脱患者回复率较小。我们认为，与之相比，减少手术创伤、保护后柱结构更为重要，且可随着经验积累进一步改进。
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